Pflegeliteratur und Assessmenthilfen

Pflegeliteratur unterstützt beim täglichen Dokumentationsablauf um ein Vielfaches. In der Betreuung von Alten, körperlich und geistig eingeschränkten Bewohnern ist eine zuverlässige Pflege- und Betreuungsdokumentation gesetzlich verankert. Das Aufstellen neuer Pflegemaßnahmen und auch der Pflegeprozess mit unterschiedlichen Ansprechpartnern gestalten sich dadurch einfacher. Es gibt für die Pflegedokumentation Formulierungshilfen, die den Status quo des Patienten standardisieren und die Ableitung von pflegerischen Maßnahmen simplifizieren.

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Übersichtlicher Aufbau der Pflegeliteratur und Checklisten

Damit Ihnen und Ihren Mitarbeitern keine Information entgeht, bietet die Pflegeliteratur in Form von Checklisten für die Pflegeplanung eine übersichtliche Struktur. Stichpunktartig lassen sich wichtige Fragen und Maßnahmen einfach abhaken, trotz allem verlieren Sie dabei nicht den Überblick. Die Pflegeplanung beschränkt sich nicht auf ein medizinisches Umfeld, sondern muss breit gefächert dargestellt werden. An diesen Anforderungen orientieren sich auch die Hilfsmittel. Allgemeine Dokumentationsfelder der Pflege sowie solche für spezifische Krankheiten können eigenständig ausgefüllt werden. In alphabetischer Anordnung werden alle Schwerpunkte berücksichtigt. Selbst mit einem hohen Arbeitspensum entgehen dank der Pflegeliteratur keine relevanten Informationen.

Wie ist die Pflegedokumentation aufgebaut?

Schriftlich und lückenlos müssen stationäre Einrichtungen und ambulante Pflegedienste die Pflegedokumentation führen. Der § 137 SGB V verlangt diese Qualitätssicherung. Sie erleichtert die Arbeit mit verschiedenen Pflegekräften, lässt Veränderungen erkennen und neue Maßnahmen einfacher ableiten. Ein einheitlicher Stil nach medizinischen Standards gewähren in der Pflegedokumentation Formulierungshilfen. Bereits beim Anlegen der Bewohnerakte können Sie systematisch vorgehen. Für folgende Inhalte in der Pflegedokumentation sind Formulierungshilfen als Pflegeliteratur erhältlich:

  • Stammblatt
  • Grundpflegenachweise für Früh-, Spät- und Nachtschicht
  • Kontrollblatt für die Grundpflege
  • Medizinische Pflege sowie die pflegerischen und medizinischen Maßnahmen
  • Gabe von Medikamenten
  • Inkontinenzversorgung
  • Diabetesüberwachung
  • Wundversorgung
  • Visitenblatt
  • Berichte
  • Dokumentation der Fähigkeiten nach AEDL
  • Strukturmodell
  • Expertenstandards

Welche inhaltlichen und formellen Vorgaben sind zu beachten?

Um einen aussagekräftigen Nachweis zu erstellen, sind fünf inhaltliche Kriterien zu beachten. Dabei können in der Pflegedokumentation Formulierungshilfen in Form von Pflegeliteratur weiterhelfen, um Missverständnisse gar nicht erst aufkommen zu lassen:

  • Wertungsfrei und genau formulieren
  • Besonderheiten eintragen und die Reaktion darauf ebenfalls notieren
  • Knappe Formulierungen
  • Mehrdeutige Aussagen vermeiden
  • Logisch formulieren

Darüber hinaus verlangt der Gesetzgeber auch formelle Eigenschaften bei der Beurteilung von pflegebedürftigen Patienten:

  • Verwendung eines dokumentenechten Stiftes
  • Pflegedokumentation muss zeitnah zur Untersuchung oder zum Gespräch erfolgen
  • Aufzeichnung der Uhrzeit und des Datums
  • Leserliches Durchstreichen

Wozu dient die Pflegeliteratur im Alltag?

Die sachliche Pflegedokumentation mit Formulierungshilfen soll vor allem dabei helfen, eine Zeitersparnis für die Pflegekräfte zu erlangen. Zusätzlich soll zum Wohl der Bewohner jede Wesensänderung und jeder medizinische Fortschritt festgehalten werden, um Verbesserungen oder Verschlechterungen schneller zu erkennen.

Die Pflegeliteratur ist in hohem Maß an die Richtlinien der Pflegekassen angepasst. Mit einer standardisierten Formulierung aller Zustände und ableitbarer Maßnahmen erhalten sowohl Pflegekräfte als auch die Pflegekassen und das medizinische Personal den gleichen Wissensstand. Die daraus folgenden Konsequenzen sind für Bewohner und Pflegekraft von hoher Bedeutung.

Die größte Schwierigkeit bei der Pflegedokumentation ist die situationsgerechte und sachliche Formulierung. Persönliche Wertungen verwässern die Beobachtungen. Ebenso sind die Pflegekräfte nicht befugt, medizinische Diagnosen in der Pflegedokumentation zu mutmaßen. Pflegeliteratur und Formulierungshilfen, die regelmäßig aktualisiert werden, helfen beim konkreten Ausfüllen.

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