Literatur und Assessmenthilfen

Literatur und Assessmenthilfen

Wir haben unser Fach-Know-how für Sie jederzeit verfügbar gemacht:

  • Formulierungshilfen nach den AEDL bzw. ATL
  • Schmerzintensionsschieber
  • Kalibrierungsstreifen

In praktischen Formaten jederzeit griffbereit und regelmäßig aktualisiert - verlassen Sie sich auf uns!

In der täglichen Arbeit mit körperlich und geistig eingeschränkten Patienten ist eine zuverlässige Pflegedokumentation gesetzlich verankert. Sie erleichtert die Betreuung, das Aufstellen neuer Pflegemaßnahmen und auch der Pflegeprozess mit unterschiedlichen Ansprechpartnern gestaltet sich einfacher. Es gibt für die Pflegedokumentation Formulierungshilfen, die den Status Quo des Patienten standardisieren und die Ableitung von pflegerischen Maßnahmen simplifizieren.

Pflegedokumentation: Formulierungshilfen erleichtern den Workflow

Standard Systeme stellt Ihnen die aktuellsten Formulierungshilfen für die Pflegedokumentation für die unterschiedlichen Bereiche ATL, AEDL, SIS und BI zur Verfügung.

Wie ist die Pflegedokumentation aufgebaut?

Schriftlich und lückenlos müssen stationäre Einrichtungen und ambulante Pflegedienste die Pflegedokumentation führen. Der § 137 SGB V verlangt diese Qualitätssicherung. Sie erleichtert die Arbeit mit verschiedenen Pflegekräften, lässt Veränderungen erkennen und neue Maßnahmen leichter ableiten. Ein einheitlicher Stil nach medizinischen Standards gewähren in der Pflegedokumentation Formulierungshilfen. Bereits beim Anlegen der Patientenakte können Sie systematisch vorgehen. Für folgende Inhalte in der Pflegedokumentationen sind Formulierungshilfen sinnvoll:

  • Stammblatt
  • Grundpflegenachweise für Früh-, Spät- und Nachtschicht
  • Kontrollblatt für die Grundpflege
  • Medizinische Pflege sowie die pflegerischen und medizinischen Maßnahmen
  • Gabe von Medikamenten
  • Inkontinenzversorgung
  • Diabetesüberwachung
  • Wundversorgung
  • Visitenblatt
  • Berichte
  • Dokumentation der Fähigkeiten nach AEDL

Welche inhaltlichen und formellen Vorgaben sind zu beachten?

Um einen aussagekräftigen Nachweis zu erstellen, sind fünf inhaltliche Kriterien zu beachten. Dabei können in der Pflegedokumentation Formulierungshilfen weiterhelfen, um Missverständnisse gar nicht erst aufkommen zu lassen:

  • Wertungsfrei und genau formulieren
  • Besonderheiten eintragen und die Reaktion darauf ebenfalls notieren
  • Knappe Formulierung
  • Mehrdeutige Aussagen vermeiden
  • Logisch formulieren

Darüber hinaus verlangt der Gesetzgeber auch formelle Eigenschaften in der Beurteilung von pflegebedürftigen Patienten:

  • Verwendung eines dokumentenechten Stiftes
  • Pflegedokumentation muss zeitnah zur Untersuchung oder zum Gespräch erfolgen
  • Uhrzeit und Datum müssen ersichtlich sein
  • Leserliches Durchstreichen

Wie nützlich sind in der Pflegedokumentation Formulierungshilfen?

Die sachliche Pflegedokumentation mit Formulierungshilfen soll vor allem dabei helfen, eine Zeitersparnis für die Pflegekräfte zu erlangen. Zusätzlich soll zum Wohl der Patienten jede Wesensänderung und jeder medizinischer Fortschritt festgehalten werden, um Verbesserungen oder Verschlechterungen schneller zu erkennen.

Sie sind in hohem Maß an die Richtlinien der Pflegekassen angepasst. Mit einer standardisierten Formulierung aller Zustände und ableitbaren Maßnahmen können sowohl Pflegekräfte als auch die Pflegekassen und das medizinische Personal auf den gleichen Wissensstand gelangen. Die daraus entstehenden Konsequenzen sind für Patient und Pflegekraft von hoher Bedeutung.

Die Schwierigkeit bei der Pflegedokumentation ist die situationsgerechte und sachliche Formulierung. Persönliche Wertungen verwässern die Beobachtungen. Ebenso sind die Pflegekräfte nicht befugt, medizinische Diagnosen in der Pflegedokumentation zu vermuten. Formulierungshilfen, die regelmäßig aktualisiert werden, helfen dabei.

Falsch Richtig
Herr X war betrunken. Herr X roch nach Alkohol und hatte einen unsicheren Gang.
Herr X hat einen Dekubitus. Herr X hat an der Schulter eine 2 x 2 cm große Druckstelle.

Formulierungshilfen für die Pflegedokumentation bei Standard Systeme

Mehr als 40 Jahre Branchenerfahrung von Standard Systeme führen zu einer hohen Kundenzufriedenheit. Unsere speziell für die Pflegedokumentation entwickelten Formulierungshilfen unterstützen Sie und Ihre Mitarbeiter bei der täglichen Berichtserstellung. Regelmäßige Aktualisierungen der Literatur garantieren Ihnen immer den neuesten Wissenstand. Die praktische und farblich gekennzeichnete Registerlösung sorgt dafür, dass Sie jederzeit das gewünschte Dokumentationsgebiet zur Hand haben.