Dokumentenmappe für die Pflege: Übersichtliche Ordnung

Dokumentenmappen für jeden Einsatzbereich

Als eines der wichtigsten Arbeitsmittel für die pflegerische Tätigkeit zählt die Informationssammlung. Eine digitale Umstellung mit Hilfe einer Pflegesoftware kann den Vorgang der Patientendokumentation entbürokratisieren, ist allerdings noch längst nicht Usus. In vielen Einrichtungen, Krankenhäusern oder Arztpraxen erfolgt die Aufzeichnung noch analog und mit Hilfe von Formularen. Damit diese jederzeit auffindbar und den richtigen Patienten zuzuordnen sind, kommen Dokumentenmappen in der Pflege zum Einsatz.

Sind es in Kliniken hauptsächlich Krankheitsverläufe, Medikamentengaben oder therapeutische Maßnahmen, die schriftlich fixierte werden müssen, so addieren sich in Pflegeheimen noch Aufzeichnung zu Sozialverhalten oder Aktivitäten hinzu. Damit die Übersicht jederzeit gewahrt bleibt, sind die Modelle farblich sortiert. Angefangen bei einer ausführlichen Sammlung aller persönlichen Daten des Patienten lassen sich Krankheitsverläufe, Medikamentengaben und therapeutische Maßnahmen umfassend einsortieren. Wichtig für die Nutzung in Kliniken und Krankenhäusern sind Bettmappen. Mit Sicherheitsmagneten lassen sie sich an Fuß- oder Kopfende des Krankenbettes befestigen und enthalten alle wichtigen Informationen über den Zustand und die Rehabilitationsfortschritte. Der Magnet kann nicht beliebig geöffnet werden, dafür wird ein spezieller Schlüssel benötigt, den Sie ebenfalls in unserem Standard Systeme Shop erhalten.

Welche Schriftstücke gehören in eine Dokumentationsmappe?

Um es kurz zu sagen: Alles, was den Patienten in Ihrer Obhut betrifft. Je nachdem, ob Sie eine kurzzeitige Betreuung oder eine langfristige Pflege übernehmen, können eine Vielzahl an Informationen anfallen. Bereits bei der Aufnahme beginnen Sie mit einem Aufnahmebogen, der persönliche Daten enthält. Umfangreiche Anamnesedokumente folgen. Besonders in der Pflegedokumentation werden die betroffenen Personen beobachtet, welche Einschränkungen sie aufweisen oder in welchen Bereichen ihre Mobilität ausbaufähig ist. All diese Informationen werden schriftlich fixiert. Je nachdem, nach welchem Pflegestandard Ihre Einrichtung arbeitet, können Sie Vordrucke dafür nutzen. Bei Stürzen oder Beobachtungen fallen zusätzlich handschriftlich erstellte Dokumente an. Wird Ihr Pflegepatient medizinisch von Ärzten versorgt, werden auch bei Untersuchungen und Therapien Nachweise erstellt, die gesichert werden müssen. Um dem bürokratischen Aufwand Herr zu werden, sind Dokumentenmappen in der Pflege bei Standard Systeme hilfreiche Begleiter.

Die wichtigsten Komplexe einer ambulanten und stationären Dokumentationsmappe

• Stammdaten
• Pflegeanamnese und Informationssammlung
• Erfassen von pflegerelevanten Biografiedaten wie Krankheitsverläufe oder Komplikationen
• Pflegeplanung und Durchführungsnachweise
• Regelmäßiger Pflegebericht
• Leistungsnachweise zur Abrechnung mit dem Träger
• Überleitungsbögen für die weiteren Pflegemaßnahmen
• Darüber hinaus können durch die Pflegekräfte zusätzliche Informationen verfasst und gesammelt werden:
• Verordnung für die medizinische Behandlungspflege
• Medikamentengaben
• Lagerungs- und Bewegungspläne sowie Dekubitusrisiko
• Ernährungsplan
• Trinkpläne
• Wunddokumentation
• Fixierungen
• Gewichtsverläufe
• Kontinenzeinschätzung und Miktionsprotokolle
• Sturzrisiko

Die Dokumente sind verpflichtend und vom Gesetzgeber vorgeschrieben. Damit wird der Informationsfluss innerhalb der Pflegeinrichtungen und des medizinischen Personals sichergestellt. Gleichzeitig gilt die ausführliche Pflegedokumentation auch bei Unfällen als versicherungstechnischer Nachweis.

Dokumentenmappen im Zeitalter des Datenschutzes

Die Pflegedokumentation enthält eine Vielzahl an Informationen, die personenbezogen sind. Damit greift das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und stuft den Inhalt der Dokumentenmappen als besonders schützenswert ein. Bei der Qualitätssicherung von Pflegeeinrichtungen übernimmt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Überwachung der rechtssicheren Verwahrung.
Die Paragraphen §§ 5 und 9 BDSG verlangen, dass öffentliche und nicht-öffentliche Einrichtungen alle Maßnahmen ergreifen müssen, damit sensible personenbezogene Daten wie Name, Anschrift, Geburtsdatum oder Familienstand nicht in unautorisierte Hände gelangen. Arbeiten Sie mit einer digitalen Pflegesoftware, muss der Träger für die Datensicherheit sorgen. Nutzen Sie schriftlichen Dokumentenmappen, muss ebenfalls Sorge getragen werden, dass die Unterlagen nicht in die Hände Dritter gelangen. Wird missbräuchlich gehandelt, kann das ein hohes Bußgeld nach sich ziehen. Verletzen Pflegekräfte wissentlich das Patientengeheimnis, kann das sogar mit Freiheitsstrafe geahndet werden. Aktuell dürfen solche Personendaten nur erhoben und gespeichert werden, wenn eine freiwillige und schriftliche Einwilligung des Betroffenen vorliegt.

Pflegedokumentation mit Standard Systeme

Dokumentenmappen und Befundsammler bilden lediglich den äußeren Rahmen einer Patientenakte. Sie sorgen dafür, dass keine Information verloren geht und jede Pflegekraft jederzeit auf dem gleichen Wissenstand ist. Einstecktaschen mit oder ohne sichernden Magnetstreifen in farblicher Sortierung enthalten die aktuell wichtigsten Dokumente. Bettmappen und Bettkurvenhalter werden sicher an Krankenbetten aufbewahrt und bestückt. Für die dauerhafte Verwahrung eignen sich transparente Dokumententaschen.

Wenn Sie Ihr Patientensystem effizient neuordnen möchten, bieten wir Ihnen neben den Dokumentationsmappen auch Formularvordrucke nach unterschiedlichen Pflegestandards an. Assessmenthilfen und Formulierungshilfen sind für die Pflegedokumentation unerlässlich, um sie als zentrales Arbeitsmittel zu verwenden. Mit den standardisierten Wortlauten sind Missverständnisse nahezu ausgeschlossen. Unser Sortiment an Pflegebedarf bei Standard Systeme wird abgerundet von einem großen und funktionellen Sortiment an Ausstattungsgegenständen für Kliniken und Krankenhäuser. Sprechen Sie uns an, wenn Sie individuelle Lösungen suchen, gemeinsam finden wir maßgeschneiderte Wege für Ihre Praxisgestaltung.